388
1. INTRODUÇÃO
A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em
cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e
a incidência desse tipo de lesão apresenta variações
nos diferentes países. Estima-se que, na Alemanha,
ocorram anualmente dezessete (17) casos novos por
milhão de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de
trinta e dois (32) a cinqüenta e dois (52) casos novos
anuais por milhão de habitantes e, no Brasil, cerca de
quarenta (40) casos novos anuais por milhão de habitantes,
perfazendo um total de seis (06) a oito (08) mil
casos por ano, cujo custo aproximado é de U$
300,000,000,00 por ano
(1,2)
.
A lesão ocorre, preferencialmente, no sexo masculino,
na proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a
40 anos. Acidentes automobilísticos, queda de altura,
acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por
arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo
raquimedular (TRM). A freqüência dos TRM
em decorrência de ferimentos por projéteis de arma
de fogo tem aumentado de modo considerável, refletindo
o alto nível de violência nos grandes centros, e a
relação entre a velocidade dos veículos no momento
da colisão e a ocorrência de fraturas da coluna toracolombar
foram demonstradas em estudos de perícia técnica,
realizados após os acidentes automobilísticos
( 3 )
.
Em nossa cidade e região, o mergulho em águas
rasas representa uma importante causa de TRM, tendo
sido observados sessenta e nove (69) casos entre
1989 a 1996, com o predomínio desse tipo de lesão em
pessoas jovens do sexo masculino, principalmente durante
o verão.
A análise das principais causas de TRM em
nossa cidade (acidente automobilístico, queda de altura
e mergulho em água rasa) demonstrou que esse tipo
de lesão é passível de prevenção e poderia apresentar
redução de sua incidência por meio de campanhas pre-
TRAUMA RAQUIMEDULAR
SPINAL CORD INJURIES
Helton L. A. Defino
Docente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Correspondência:
Disciplina de Ortopedia e Traumatologia – Av. Bandeirantes, 3900 – 11º andar – Ribeirão Preto – SP – CEP:
14048-900 – Fone: (0xx16) 602-3224/ 633-7559 – Fax (0xx16) 633-0336 – email: hladefin@fmrp.usp.br
DEFINO HLA. Trauma raquimedular.
Medicina, Ribeirão Preto, 32:
388-400, out./dez. 1999.
RESUMO:
O trauma raquimedular é uma lesão que predomina em adultos jovens do sexo
masculino e, pelas características da sua etiologia, sua prevenção pode ser muito efetiva, por
meio de campanhas de esclarecimentos junto à população e adoção de medidas de segurança
individuais ou coletivas.
A abordagem terapêutica do TRM deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e
remoção dos pacientes até a sua fase final de reabilitação.
Até o momento, não existe nenhum tratamento efetivo capaz de restaurar as funções da
medula espinhal lesada. O tratamento é realizado para a reabilitação dos pacientes, de modo
que todos os esforços devem ser realizados na prevenção desse tipo irreversível de lesão.
UNITERMOS:
Traumatismos da Medula Espinhal. Traumatismo da Coluna Vertebral.
Medicina, Ribeirão Preto,
Simpósio: TRAUMA
II
32:
388-400, out./dez. 1999
Capítulo II
389
Trauma raquimedular
ventivas e de esclarecimento junto à população, de
modo que a iniciativa da Liga do Trauma no tocante à
prevenção desses traumatismos deve ser estimulada
para que seja um trabalho contínuo e que procure, de
modo crescente, atingir de maneira eficiente o maior
número possível de pessoas em nossa cidade. Como
exemplo da importância do esclarecimento junto à população,
podemos citar que a entrevista com doze (12)
pacientes vítimas de TRM por mergulho em água rasa
revelou que todos desconheciam a possibilidade da
ocorrência desse tipo de acidente, bem como de suas
conseqüências, pois a preocupação em relação ao lazer
aquático estava voltada para o afogamento e não para
outro tipo de trauma da coluna cervical
(4)
.
A localização anatômica da lesão está diretamente
relacionada ao mecanismo de
trauma e cerca de 2/3 das lesões medulares
estão localizadas no segmento cervical.
Lesões da medula na região torácica
ocorrem em 10% das fraturas desse
segmento e em 4% das fraturas da
coluna toracolombar
(5)
.
2. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
A coluna vertebral é formada por
trinta e três (33) a trinta e quatro (34)
vértebras (07 cervicais, 12 torácicas, 05
lombares, 05 sacrais e 04 ou 05 coccígeas).
O forame ou conduto vertebral é
formado pela parede posterior do corpo
vertebral e parede anterior do arco vertebral,
e a superposição dos vários forames
vertebrais forma o canal raquídeo,
que aloja e protege a medula espinhal.
A medula espinhal, nos adultos,
possui cerca de 45 cm e estende-se desde
a altura do atlas (C1) até a primeira
ou segunda vértebra lombar.
A medula espinhal afila-se para
formar o cone medular, do qual se estende
um filamento delicado, denominado
de “filum terminale”, que se insere
próximo ao primeiro segmento coccígeo.
Na parte baixa do canal vertebral, descendem
as raízes dos nervos espinhais
caudais, que, juntamente com o “filum
terminale”, formam a cauda eqüina, que
tem o seu início no nível de T11 e termina,
caudalmente, no nível do terceiro segmento
sacral, ocupando sozinha o canal vertebral abaixo
de L2. (Figura 1)
A medula espinhal está dividida em segmentos
e as raízes nervosas que emergem da medula no nível
de cada segmento são designadas por algarismos que
se referem ao nível de sua saída. Trinta e um pares de
nervos espinhais originam-se da medula espinhal (08
cervicais, 12 torácicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01
coccígeo). O primeiro par de nervo espinhal emerge
entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na coluna
cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua
vértebra correspondente. Somente a partir do primeiro
segmento torácico, o nervo espinhal emerge caudal
à sua vértebra correspondente.
Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas
de áreas da pele denominadas de
dermátomos
e, similarmente, cada
raiz nervosa inerva um grupo de músculos
denominados de
miótomos
.
A localização do segmento da
medula espinhal não está na mesma
altura do segmento ósseo vertebral
correspondente; como exemplo, observamos
que o segmento medular
C8 está localizado no nível entre C6-
C7 e o segmento medular T12 no nível
de T10. (Figura 1)
A medula espinhal é um grande
condutor de impulsos nervosos sensitivos
e motores entre o cérebro e
as demais regiões do corpo. A medula
espinhal possui tratos orientados longitudinalmente
(substância branca) circundando
áreas centrais (substância
cinzenta) onde a maioria dos corpos
celulares dos neurônios espinhais estão
localizados. Ao corte transversal,
a substância cinzenta apresenta a forma
de H e pode ser subdividida em
corno anterior, lateral e posterior. No
corno anterior, estão localizados os
corpos celulares dos neurônios motores
e visceromotores (aferentes), no
corno posterior os neurônios sensitivos
(eferentes) e no corno lateral os
neurônios do sistema simpático. As fibras
motoras, oriundas do corno anterior,
juntam-se às fibras sensitivas do
corno posterior para formar o nervo
espinhal.
Figura 1-
Desenho, ilustrando
a relação entre as vértebras,
a medula espinhal e as
raízes nervosas.
HLA Defino
390
Os tratos da substância
branca constituem vias
nervosas ascendentes e descendentes,
que conduzem
impulsos nervosos em direção
ao cérebro e de várias partes
do cérebro para o resto do
corpo (Figura 2). Os tratos
mais importantes do ponto de
vista clínico são os relatados
a seguir.
T r a t o
espinotalâmico ventral
–
transmite impulsos relacionados
ao tato. Possui origem na
coluna posterior, cruza para o
lado oposto na comissura anterior
e ascende pelo funículo
anterior até o tálamo.
T r a t o
espinotalâmico lateral
media
os impulsos da sensibilidade
dolorosa e da temperatura
do lado contralateral. Possui, também, origem
na coluna posterior, cruza para o lado oposto na
comissura anterior e ascende pelo funículo lateral ao
tálamo. Clinicamente, pode ser avaliado, beliscandose
a pele ou por meio de estímulo com objetos pontiagudos,
como agulha ou alfinete.
Trato espinocerebelar ventral e dorsal
- relacionados
à propriocepção, conduzem impulsos ao cerebelo
por meio da medula espinhal.
Fascículos grácil e cuneiforme
– localizados
na porção posterior da medula espinhal entre o sulco
mediano posterior e sulco póstero-lateral, conduzem
impulsos proprioceptivos, provenientes de músculos,
tendões e articulações, impulsos táteis localização e
discriminação, e sensações vibratórias, como as produzidas
pelo cabo do diapasão colocado sobre um osso
recoberto de pele.
Trato corticoespinhal lateral e trato corticoespinhal
ventral
– as vias piramidais transmitem
o impulso motor para os motoneurônios do corno
anterior, por meio do trato corticoespinhal lateral,
que cruza para o lado oposto no bulbo, e do trato corticoespinhal
ventral, que desce sem cruzar para o lado
oposto, na parte anterior da medula espinhal. Controlam
a força motora e são testados por meio da contração
voluntária ou contração involuntária mediante estímulo
doloroso.
Dorsal
Ventral
3. FISIOPATOLOGIA
A transferência de energia cinética para a medula
espinhal, o rompimento dos axônios, a lesão das
células nervosas e a rotura dos vasos sangüíneos causam
a lesão primária da medula espinhal, e, no estágio
agudo da lesão (até 08 horas após o trauma), ocorre
hemorragia e necrose da substância cinzenta, seguida
de edema e hemorragia. Formam-se petéquias hemorrágicas
na substância cinzenta, logo no primeiro minuto
da LME, que se aglutinam dentro da primeira hora,
resultando na necrose central hemorrágica, que pode
estender-se para a substância branca nas 04 a 08
horas seguintes, como conseqüência de uma redução
geral do fluxo sangüíneo no local da lesão. A seguir,
células inflamatórias migram para o local da lesão,
acompanhadas de proliferação de células da glia, e,
no período de 01 a 04 semanas, ocorre a formação de
tecido cicatricial e cistos no interior da medula espinhal.
A redução do fluxo sangüíneo para o segmento
lesado da medula espinhal pode ainda ser ocasionado
por alteração do canal vertebral, hemorragia, edema
ou redução da pressão sistêmica, que conduzem à
lesão adicional, denominada de lesão secundária. Essa
redução do fluxo sangüíneo pode provocar a morte
das células e axônios que não foram inicialmente
lesados.
Figura 2 -
Desenho, ilustrando os principais tratos da medula espinhal.
1. Fascículo grácil e cuneiforme; 2. Trato corticoespinhal lateral; 3. Trato espinocerebelar dorsal;
4. Trato espinotalâmico lateral; 5. Trato espinocerebelar ventral
391
Trauma raquimedular
A separação física dos tratos da medula espinhal,
geralmente, não ocorre nos traumatismos não
penetrantes da medula espinhal, tendo sido observada
separação física dos axônios somente em alguns casos
de ferimento por arma de fogo
(6)
. A separação dos
axônios é um processo gradual, que ocorre no local
da lesão, após alguns dias do traumatismo, sendo o
resultado de uma série de eventos patológicos, relacionados
à lesão da membrana celular e suas proteínas,
e não da separação física imediata do axônio. A
interrupção da condução do estímulo nervoso imediatamente
após o trauma, provocado pela energia
cinética da lesão, pode ser devida a uma despolarização
imediata da membrana do axônio, associada à falha
de sua repolarização, que ocasiona perda de potássio
pelo axônio
(7)
.
A isquemia do sistema nervoso central é caracterizada
por um grande influxo de cálcio para as células
(
8)
, e reações metabólicas, como falha das mitocôndrias
e ativação das fosfolipases, proteases e adenosina
trifosfatase ocorrem, e o resultado é a perda de
energia e colapso da membrana celular, que também
é mediado pela produção de radicais livres e ativação
das fosfolipases e lipases. A impossibilidade da célula
em converter completamente o oxigênio para dióxido
de carbono e água, promove a formação de radicais
livres, que resulta em peroxidação lipídica e subseqüente
falha da membrana celular. Esses eventos justificam
a utilização da metilprednisolona nas primeiras
08 horas após o TRM, que é administrada com o objetivo
de inibir a peroxidação lipídica
(9)
.
4. AVALIAÇÃO CLÍNICA
O atendimento do paciente no local do acidente
é de grande importância para a sua avaliação inicial,
reconhecimento de suas lesões e prevenção de lesões
adicionais durante o seu resgate e transporte para o
local onde deverá receber o atendimento definitivo.
Devem ser sempre consideradas a presença de uma
lesão da coluna vertebral e a manutenção da imobilização
do paciente até que esse tipo de lesão possa ser
avaliado com segurança por meio de radiografias e
outros exames complementares, quando necessários.
As lesões instáveis da coluna vertebral sem lesão
neurológica, principalmente em pacientes politraumatizados,
vítimas de colisões em alta velocidade, inconscientes
ou alcoolizados, possuem grande potencial
de lesão adicional das estruturas nervosas durante
o resgate e transporte dos pacientes, existindo inúmeros
exemplos clínicos de pacientes com quadro
neurológico normal após o acidente, e que sofreram
lesão das estruturas nervosas durante o resgate e
transporte. Em pacientes inconscientes e vítimas de
colisão de automóveis ou quedas, a possibilidade da
coluna cervical estar lesada é de 5 a 10% e observouse,
no estudo de trezentos (300) pacientes portadores
de fratura da coluna cervical, que cerca de 1/3 das
fraturas não foram diagnosticadas no momento do atendimento
inicial
(10)
.
A avaliação do paciente compreende a história,
exame físico, exame neurológico e exame radiológico.
A história do trauma e informações acerca do
estado geral do paciente previamente ao trauma são
de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do
mecanismo de trauma e suas possíveis lesões associadas.
A presença de traumatismo cranioencefálico, intoxicação
alcoólica, lesões múltiplas, traumas da face
e acima da clavícula aumentam a probabilidade da
ocorrência de fratura da coluna vertebral.
O exame físico geral do paciente inicia-se pela
avaliação de suas vias aéreas “com o controle da coluna
cervical”, da sua respiração e ventilação, e da
circulação (ABC), pois a prioridade, no atendimento
inicial, deve ser para a avaliação, preservação e tratamento
das funções vitais básicas.
Os pacientes com fratura da coluna vertebral
sem lesão neurológica apresentam dor local, que pode
irradiar-se para os membros, e incapacidade funcional,
acompanhada de espasmo da musculatura adjacente.
Nos pacientes com lesão medular, podem ser
observadas respiração diafragmática, perda da resposta
ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar
movimentos voluntários nos membros, alterações do
controle dos esfíncteres, priapismo e presença de reflexos
patológicos (Babinski, Oppenheim), indicando
lesão do neurônio motor superior. Os pacientes com
lesão medular podem apresentar, também, queda da
pressão arterial, acompanhada de bradicardia, que caracteriza
o denominado choque neurogênico. Nesses
pacientes, a lesão das vias eferentes do sistema nervoso
simpático medular e conseqüente vasodilatação
dos vasos viscerais e das extremidades, associadas à
perda do tônus simpático cardíaco, não permitem que
o paciente consiga elevar a freqüência cardíaca. Essa
situação deve ser reconhecida e diferenciada do choque
hipovolêmico, no qual a pressão arterial está diminuída
e acompanhada de taquicardia. A reposição de
líquidos deve ser evitada no choque neurogênico, para
não sobrecarregar a volemia.
HLA Defino
392
O exame neurológico consiste na avaliação da
sensibilidade, da função motora e dos reflexos. A área
de sensibilidade do paciente é examinada no sentido
craniocaudal, desde a região cervical, pela avaliação
da sensibilidade à variação de temperatura, sensibilidade
dolorosa e sensibilidade tátil, que são funções
mediadas pelo trato espinotalâmico lateral, cujas fibras
estão na porção anterolateral da medula espinhal.
A avaliação da vibração por meio de diapasão ou da
posição espacial dos membros avalia as condições do
trato posterior da medula espinhal (funículo grácil e
cuneiforme).
A distribuição dos dermátomos está ilustrada na
Figura 3 e algumas regiões anatômicas possuem relação
com esses dermátomos e importância semiológica,
como os mamilos (T4), processo xifóide (T7), umbigo
(T10), região inguinal (T12-L1) e região perineal (S2-
S3-S4). (Figura 4)
A avaliação da função motora tem como objetivo
a determinação do grau de movimento que o paciente
possui, avalia a
função dos tratos corticoespinhais,
sendo insuficiente
a constatação
apenas da presença
ou ausência do movimento
nas extremidades,
que deve ser
quantificado com relação
ao grau de força
muscular, que é determinada
por meio de
uma escala que varia
de 0 a 5. A paralisia total
é considerada 0; a
presença de contração
muscular palpável ou
visível, 1; a presença de
movimento ativo, mas
que não vence a força
da gravidade, 2; movimento
ativo que vence
a força da gravidade, 3;
movimento ativo que
vence alguma resistência,
4 e movimento ativo
normal, 5.
Deve ser lembrado
que as raízes
inervam mais de um
músculo e que os músculos,
geralmente, recebem
fibras nervosas
de mais de uma raiz
nervosa.
Os reflexos tendinosos
profundos são
mediados pelas células
do corno anterior da
medula espinhal, e o
Figura 3
- Distribuição dos dermátomos do membro superior, membro inferior e região perineal.
393
Trauma raquimedular
córtex cerebral exerce uma ação inibidora para
evitar a sua resposta exacerbada aos estímulos
recebidos. A ausência desse reflexo pode indicar
uma lesão do nervo periférico, interrompendo
o arco reflexo, ou a presença de choque
medular. Os reflexos tendinosos profundos, de
maior importância clínica são os reflexos: bicipital
(C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar
(L4) e aquileo (S1).
Os reflexos abdominais e cremastéricos
são testes do neurônio motor superior, e a ausência
desses reflexos indica lesão do neurônio
motor superior, enquanto a perda assimétrica
sugere lesão no neurônio motor inferior. As lesões
do neurônio motor superior podem também
ser diagnosticadas pela presença de reflexos
patológicos, evidenciados pelo teste de
Babinski ou Oppenheim.
O reflexo bulbocavernoso é de grande
importância na avaliação dos pacientes com
TRM, que apresentam choque medular. O choque
medular pode ocorrer imediatamente após
o traumatismo da medula espinhal, mesmo que
a lesão medular não seja completa e permanente, e,
nessa situação, o paciente apresenta ausência total da
sensibilidade, dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso,
que, normalmente, está presente. O retorno
desse reflexo, que pode ser obtido por meio da
estimulação do pênis ou clitóris, provocando contração
do esfíncter anal, indica o término do choque medular,
permitindo, então, a determinação do déficit neurológico
após a lesão. (Figura 5)
A avaliação clínica dos pacientes determina o
nível de lesão neurológica
, que é considerada como
sendo o segmento mais caudal da medula espinhal que
apresenta as funções sensitivas e motoras normais de
ambos os lados. Quando o termo
nível sensitivo
é
utilizado, refere-se ao nível mais caudal da medula espinhal,
que apresenta sensibilidade normal, podendo,
do mesmo modo, ser definido o
nível motor. O
nível
esquelético
da lesão é determinado por meio de radiografias
e corresponde à vértebra lesionada.
A lesão medular é denominada
completa
, quando
existe ausência de sensibilidade e função motora
nos segmentos sacrais baixos da medula espinhal, e
incompleta
nas situações em que é observada preservação
parcial das funções motoras abaixo do nível
neurológico e inclui os segmentos sacrais baixos da
medula espinhal.
Figura 5 -
Desenho, ilustrando o reflexo bulbocavernoso e sua avaliação
no sexo masculino.
Figura 4 -
Desenho, ilustrando a relação entre áreas
anatômicas de importância semiológica e seus respectivos
dermátomos.
HLA Defino
394
Algumas
síndromes medulares
têm sido descritas
e elas apresentam quadro neurológico característico,
dependendo da localização da lesão no interior
da medula espinhal. A
síndrome da medula central
ocorre, principalmente, na região cervical e apresenta
comprometimento mais acentuado dos membros superiores
que dos membros inferiores. Na
síndrome
da medula anterior
, existe preservação da propriocepção
e perda variável da função motora e da sensibilidade
à dor. Na
síndrome de Brown-Séquard
, a
hemisecção da medula ocasiona perda da função motora
e proprioceptiva do lado da lesão e perda da sensibilidade
à dor e temperatura do lado oposto. Na
síndrome
da medula posterior
, a função motora, a sensibilidade
à dor e tato estão preservados, enquanto que a propriocepção
está alterada. A lesão da medula espinhal
no nível sacral, geralmente no nível ósseo de T12-L1
(
síndrome do cone medular
), resulta em incontinência
fecal, vesical e alteração da função sexual. A sensibilidade
está alterada nos 03 a 04 segmentos sacrais distais
e segmentos coccígeos (anestesia em cela) e o reflexo
bulbo cavernoso encontra-se ausente. A lesão isolada
dos nervos espinhais da cauda eqüina (
lesão da cauda
eqüina
) no interior do canal vertebral, geralmente,
ocorre nas fraturas distais a L1-L2, e, na verdade, não
são lesões da medula espinhal. O quadro clínico depende
da raiz atingida e podem ser observados paresia
do membro inferior, arreflexia, distúrbios da sensibilidade
e, também, incontinência fecal e vesical.
O termo
tetraplegia
refere-se à perda da função
motora e ou sensitiva nos segmentos cervicais da
medula espinhal devido à lesão dos elementos neuronais
no interior do canal vertebral. A tetraplegia, resulta em
alteração das funções dos membros superiores, tronco,
membros inferiores e órgãos pélvicos, não sendo
incluídas nessa categoria de lesão as lesões do plexo
braquial e nervos periféricos fora do canal vertebral.
A
paraplegia
refere-se à perda da função
motora e ou sensitiva nos segmentos torácicos, lombares
e sacrais da medula espinhal, secundária à lesão
dos elementos neurais no interior do canal vertebral.
Esse termo pode ser utilizado para definir as lesões
da cauda eqüina e cone medular, mas não para
as lesões do plexo lombossacro e lesões dos nervos
periféricos, localizadas fora do canal vertebral.
5. AVALIAÇÃO DA ASIA (AMERICAN SPINE
INJURY ASSOCIATION)
A Associação Americana do Trauma Raquimedular
(ASIA- American Spine Injury Association) desenvolveu,
em 1992, padrões para a avaliação e classificação
neurológica do TRM, avaliação que apresenta,
no momento, grande aceitação em nível mundial. (Figura
6).
A avaliação neurológica é baseada na sensibilidade
e na função motora, e possui uma etapa compulsória,
baseada na qual é determinado o nível da lesão
neurológica, o nível motor e o nível sensitivo, e obtêmse
números que, em conjunto, fornecem um escore. A
outra etapa é opcional (avaliação da sensibilidade profunda,
propriocepção, dor profunda) e não participa
na formação do escore, mas acrescenta importantes
informações na avaliação clínica dos pacientes.
O exame da sensibilidade do paciente é realizado
por meio da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa
do paciente, pesquisada nos 28 dermátomos de
ambos os lados (Figura 6), atribuindo-se uma avaliação
numérica de acordo com o achado clínico: 0- ausente,
1- alterada, 2- normal e NT (não testada), quando,
por qualquer motivo, a avaliação do dermátomo
não puder ser realizada. O esfíncter anal externo deve
ser também examinado por meio da introdução do dedo
do examinador no orifício anal, com a finalidade de
determinar-se se a lesão é completa ou incompleta
(sensibilidade presente-sim, ou ausente-não).
A avaliação da função motora é realizada por
meio da avaliação de ambos os lados, de músculos
denominados “músculos chaves” em 10 pares de miótomos,
e a força muscular graduada de acordo com a
seguinte escala: 0- paralisia toral, 1- contração palpável
ou visível, 2- movimento ativo eliminado pela força
da gravidade, 3- movimento ativo que vence a força
da gravidade, 4- movimento ativo contra alguma resistência,
5- normal e NT (não testada).Os músculos
selecionados para a avaliação e os níveis neurológicos
correspondentes são:
C5- flexores do cotovelo
C6- flexores do punho
C7- extensores do cotovelo
C8- flexores do dedo (falanges média e distal)
T1- abdutores (dedo mínimo)
L2- flexores do quadril
L3- flexores do joelho
L4- dorsiflexores do tornozelo
L5- extensor longo dos dedos
S1- flexores plantares do tornozelo
Adicionalmente ao exame dos 10 pares de miótomos
mencionados, o esfíncter anal externo deve ser
também examinado para se avaliar a sua capacidade
de contração voluntária (sim ou não), que auxilia na
diferenciação da lesão incompleta ou completa.
395
Trauma raquimedular
Figura 6- Esquema de avaliação neurológica dos traumatismos raquimedulares proposto pela ASIA ( American Spine Injury Association ).
HLA Defino
396
Opcionalmente,
o diafragma, o deltóide
e os ísquio tibiais
são também avaliados
e sua força anotada
como ausente, diminuída
ou normal.
A somatória
dos diferentes valores
numéricos referentes
à força motora, sensibilidade
tátil e sensibilidade
dolorosa dão
origem a escores, cujo
valor máximo é 100
para o referente à
avaliação motora e 112 para o da avaliação sensitiva.
A avaliação da deficiência é baseada na modificação
da escala de Frankel et al.
(11)
, que foi modificada
pela ASIA e consiste em 05 graus de incapacidade:
a)
lesão completa - não existe função motora ou sensitiva
nos segmentos sacrais S4-S5.
c)
lesão incompleta - preservação da sensibilidade e
perda da força motora abaixo do nível neurológico,
estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5.
c)
lesão incompleta - função motora é preservada abaixo
do nível neurológico, e a maioria dos músculos
chaves abaixo do nível neurológico possui grau
menor ou igual a 3.
d)
lesão incompleta - função motora é preservada abaixo
do nível neurológico e a maioria dos músculos
chaves abaixo do nível neurológico possui grau
maior ou igual a 3.
e)
normal – sensibilidade e força motora normais.
6. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
A coluna vertebral deve ser avaliada por meio
de radiografias realizadas nos planos anteroposterior
(AP) e lateral, procurando avaliar a assimetria, o alinhamento
das vértebras e roturas das partes moles. É
muito importante a visualização de todas as vértebras
da coluna cervical e a transição cervicotorácica, e, na
impossibilidade da visualização desse segmento da coluna
vertebral por meio das radiografias convencionais,
a realização das radiografias sob tração dos membros
superiores (Figura7) ou a utilização da posição do
nadador podem, também, auxiliar (Figura 8), e utiliza-se
a tomografia computadorizada nas situações extremas.
Figura 8 -
“Posição do nadador” utilizada para auxiliar a
visualização das vértebras cervicais distais na avaliação
radiográfica.
Figura 7-
Aplicação de tração nos membros superiores para auxiliar a visualização da parte baixa da
coluna cervical para radiografias convencionais.
397
Trauma raquimedular
As radiografias dinâmicas (hiperflexão e hiperextensão)
são contra-indicadas em pacientes com déficit
neurológico ou inconscientes. Esse tipo de avaliação
radiológica deve somente ser utilizada em pacientes
que apresentem radiografias normais, sem alteração
neurológica e em perfeito estado de alerta, de
modo que possam realizar a flexão e extensão ativa
da coluna cervical de modo voluntário e com o total
controle da situação.
A realização das radiografias em AP, perfil e
transoral para a observação do processo odontóide
permite o diagnóstico de 84% das fraturas da coluna
cervical. A utilização da tomografia computadorizada
permite o diagnóstico de fraturas ocultas da região
cervical
(12)
e ela é também muito útil na avaliação da
morfologia da fratura, da estabilidade do segmento lesado
e da compressão do canal vertebral pelos fragmentos
da vértebra fraturada.(Figura 9).
A ressonância magnética tem auxiliado sobremaneira
o diagnóstico dos TRM e sempre que possível
deve ser utilizada na fase primária do diagnóstico,
pois ela permite uma análise detalhada das partes
moles, com melhor visualização de contusões medulares,
hematomas, lesões ligamentares, hérnias discais
e coleções líquidas.
Figura 9 -
Radiografias em AP (a) e perfil (b) e tomografia
computadorizada (c) de fratura de L1. Radiografia pósoperatória
em AP (d) e perfil (e) após fixação anterior e
posterior.
Figura 10 -
Desenho, ilustrando os cuidados iniciais na
remoção e transporte dos pacientes.
HLA Defino
398
7. TRATAMENTO
O tratamento dos TRM deve ter
início no momento do atendimento inicial,
ainda fora do ambiente hospitalar,
durante o resgate e transporte dos pacientes,
com o objetivo de evitar lesões
adicionais ou ampliação das lesões já
existentes. A imobilização da coluna cervical
deve ser realizada em todos os pacientes
politraumatizados e retirada somente
após a confirmação da ausência
de lesão. Cuidados especiais devem ser
tomados durante o transporte dos pacientes
e durante a retirada de capacetes
de ciclistas ou motociclistas vítimas
de acidente. (Figuras 10 e 11)
O tratamento na emergência tem
como principal objetivo a manutenção
e o restabelecimento das funções vitais
do paciente (ABC – vias aéreas, respiração e circulação),
de modo que o tratamento específico da lesão
do segmento vertebral com lesão medular é realizada
somente após a resolução dessa fase. É importante
lembrar a ocorrência do choque neurogênico
(hipotensão associada à bradicardia) nos pacientes com
lesão acima de T6 para evitar-se a administração de
líquidos e conseqüente sobrecarga hídrica.
A metil prednisolona tem sido administrada até
08 horas após a lesão da medula espinhal, com base
nos resultados observados no NASCIS I e II (National
Spinal Cord Injury Study), realizados em 1990 e 1992,
nos quais foi observada uma melhora neurológica significativa
no grupo de pacientes em que essa droga foi
administrada. A metil prednisolona tem a capacidade
de reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade
das estruturas neuronais, atuando no nível da lesão
secundária devido à isquemia e ação dos radicais
livres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a
dexametasona na inibição da peroxidação lipídica, e
outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que é da
classe dos compostos conhecidos como 21-aminoesteróides
ou lazaróides, têm sido também utilizadas, pois,
também, são potentes inibidores da peroxidação lipídica
e não apresentam os efeitos colaterais dos corticóides.
A dose recomendada de metil-prednisolona é
de 30 mg/Kg de peso, administrada em bolo durante
15 minutos, e 45 minutos após essa dose em bolo, administram-
se 5,4 mg/Kg em infusão constante por 23
horas. A dose total de metil-prednisolona é de 154,2
mg/Kg de peso em 24 horas, e deve ser administrada
Figura 11 -
Desenho, ilustrando a seqüência e os cuidados necessários na
remoção do capacete.
nas primeiras 08 horas após o trauma. Após esse período,
a administração dessa droga não alcança o objetivo
desejado e pode acarretar ainda certos efeitos
nocivos. A utilização dessas drogas, disseminada principalmente
nos EUA, tem sido objeto de críticas em
outros países e não há consenso definitivo sobre o papel
protetor delas, nos traumatismos raquimedulares.
O tratamento definitivo da lesão, no segmento
vertebral fraturado, tem, como principais objetivos, a
preservação da anatomia e função da medula espinhal,
restauração do alinhamento da coluna vertebral,
estabilização do segmento vertebral lesado, prevenção
de complicações gerais e locais, e o restabelecimento
precoce das atividades dos pacientes, devendo
ser realizado o mais precocemente possível, desde que
as condições gerais do paciente permitam. Na impossibilidade
de o tratamento definitivo ser realizado, a
redução da fratura e realinhamento do canal vertebral
deve ser realizado por meio de tração.
Não existe até o momento nenhum tratamento
cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal
lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é
apenas a redução e o realinhamento do segmento vertebral
lesado, restauração da estabilidade do segmento
lesado, de modo a evitar lesões adicionais da medula
espinhal e favorecer a sua recuperação. Outra vantagem
adicional dos modernos métodos de fixação vertebral
é a possibilidade da mobilização precoce dos
pacientes, sem a utilização de imobilização externa, o
que facilita a reabilitação no período pós-operatório
(Figuras 9, 12 e 13).
399
Trauma raquimedular
DEFINO HLA. Spinal cord injuries.
Medicina, Ribeirão Preto, 32:
388-400, oct./dec. 1999.
ABSTRACT:
Rachimedullary trauma (RMT) is a lesion that predominates among young adult
males. Because of the characteristics of its etiology, it can be effectively prevented by means of
educational campaigns directed at the population and by the adoption of individual or collective
safety measures.
The therapeutic approach to RMT should be multidisciplinary from the time of patient’s rescue
and removal to the final rehabilitation phase.
Thus far there is no effective treatment capable of restoring the functions of the injured spinal
cord. Treatment consists of patient rehabilitation and therefore all efforts should be directed at
preventing this irreversible type of injury.
UNITERMS:
Spinal Cord Injuries. Spinal Injuries.
As indicações do tratamento cirúrgico têm sido
baseadas na presença de instabilidade do segmento
vertebral e lesão neurológica, existindo controvérsia
com relação a esse tópico. A presença de paralisia
após intervalo de quadro neurológico normal, presença
de paralisia rápida e progressiva ou paralisia incompleta,
que evolui para paralisia completa, têm sido
consideradas como indicações absolutas e urgentes
de tratamento cirúrgico.
Nossa conduta atual tem sido no sentido de realizar
a estabilização precoce das lesões, para facilitar
a mobilização precoce dos pacientes e promover
de modo mais rápido sua reabilitação e reintegração
social e não no sentido de realizar sua recuperação
neurológica, uma vez que o papel da descompressão é
muito discutível.
Figura 13 -
Radiografia em perfil da coluna
cervical após corporectomia de C4, colocação
de enxerto corticoesponjoso e fixação vertebral
anterior com placa em H de C3 a C5.
Figura 12 -
Radiografia em perfil da coluna
cervical após a fixação posterior com implantes.
HLA Defino
400
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Recebido para publicação em 08/12/1999
Aprovado para publicação em 19/01/2000
